当日参加用登録フォームです。
このフォームでの申し込みがなくても、当日受付にて参加は可能です。

必要事項を記入の上、ページ最下部の「確認ボタン」を押してください。

■ 開催日 2017年5月27日(土)・28日(日)
■ 会場 ステーションコンファレンス東京
■ 参加申込期間 2017年5月23日(火)正午まで
■ 参加費 当日参加 10,000円 学生 2,000円
(当日受付にてお支払いください・学生は要学生証提示.)
■ 多職種交流会
    (懇親会)
定員に達しました
参加費 5,000円(定員200名、先着順)
■ 参加資格 在宅ケア 関係者

【注意事項】
※当日参加の申し込み用フォームです。
※参加費は当日受付にてお支払いください。
※申込み後に自動返信メールを送信します。
※学生の参加は学生証の提示が必要となります。

必須 氏名 姓    名 
フリガナ セイ    メイ    (カタカナ)

必須 メールアドレス

必須 所属施設名
例:○○○病院 □□科

必須 自宅住所 郵便番号    例:140-0013
住所 
例:東京都品川区南大井3-20-1

必須 連絡先電話番号    例:03-5767-0311

必須 職種
その他を選択した方は、職種をご記入ください。

必須 所属連絡会

多職種交流会
(懇親会)

備考欄
※全角200文字以内
連絡事項等ありましたらご記載ください。

必要事項が記入できましたら「確認ボタン」を押して下さい。

   
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    事務局(j-office@lifemedicom.co.jp)までご連絡ください。